Datos del Asegurado

Nombre: Apellidos: Fecha de Nacimiento:
NIF: Sexo: Profesión:
Domicilio: Nº: Piso(Otros)
Población: Provincia: C.P.:
Teléfono: Móvil: E-mail:
DNI/NIE (Ha de adjuntar el documento escaneado "ambas caras". Tamaño Maximo 2Mb)
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Datos Bancarios:
CCC, Codigo cuenta cliente (20 dígitos)
IBAN (24 dígitos)

BENEFICIARIOS. Designación de Beneficiarios en caso de Fallecimiento.
El cónyuge sobreviviente no separado legalmente mediante sentencia firme, en su defecto, los hijos del fallecido por partes iguales y en defecto de estos los herederos legales también por partes iguales.
El cónyuge e hijos de este matrimonio por partes iguales.
Designación expresa.
Nombre y apellidos: NIF:
Nombre y apellidos: NIF:


DETALLES DE COBERTURAS

-Seguro de vida:
- Fallecimiento por cualquier causa. (Anticipo de 3.000,00€ para gastos de sepelio)
- Invalidez absoluta y permanente por cualquier causa.
-Seguro de Discapacidad (Hasta 45 años INCLUIDOS) Cobro de un capital en caso de nacimiento de un hijo con discapacidad, siendo los requisitos que éstos tengan reconocida una discapacidad física o sensorial igual o superior al 65% o psíquica igual o superior al 33%. (Solo si el contratante es Mujer.)

CUESTIONARIO DE SALUD DEL ASEGURADO/A. Marque con una X la casilla que corresponda.

¿Padece o ha padecido algún tipo de enfermedad que le haya dejado alguna secuela o que necesite algún tratamiento médico, régimen o intervención quirúrgica?
SI No

¿Se encuentra actualmente incapacitado para el ejercicio de su profesión habitual?
SI No

Durante los CINCO últimos años, ¿ha tenido por falta de salud, enfermedad o intervención quirúrgica, etc. que interrumpir su trabajo o cambiar su profesión o haber sido de baja de la Seguridad Social por una duración superior a 10 DÍAS?
SI No

¿Ha padecido o padece usted alguna enfermedad, cardiaca, renal, respiratoria, neurológica, mental, sida, hepatitis, cáncer, diabetes o hipertensión?
SI No

¿ Realiza actividades que agraven el riesgo de accidente?
SI No


OPCION FALLECIMIENTO INVALIDEZ DISCAPACIDAD PRIMA TOTAL POR TRAMOS DE EDAD
HASTA 50 AÑOS DE 51 A 55 DE 56 A 67
Anual Semestral Trimestral Anual Semestral Trimestral Anual Semestral Trimestral
A 63.000,00€ 60.000,00€ 60.000,00€ 101,82€ 51,71€ 26,40€ 202,98 102,78 52,19 304,14 153,86 77,97
B 103.000,00€ 100.000,00€ 100.000,00€ 167,71€ 85,17€ 43,49€ 334,31 169,29 85,96 500,91 253,40 128,42
C 153.000,00€ 150.000,00€ 150.000,00€ 250,06€ 127,00€ 64,86€ 498,46 252,41 128,17 746,86 377,83 191,49
D 203.000,00€ 200.000,00€ 200.000,00€ 332,41€ 168,82€ 86,22€ 662,61 335,54 170,38 992,81 502,25 254,55

¿Como desea realizar el pago del importe de la prima?
Anual Semestral Trimestral


NOTA INFORMATIVA
El tomador y contratante del seguro declara que ha trasladado a los asegurados la información previa recogida en los artículos 104 y siguientes del RD 2483/1998, de 20 de noviembre por el que se aprueba el Reglamento de Ordenación y Supervisión de los Seguros Privados, liberando al asegurador de cualquier obligación y responsabilidad que le pudiere ser exigible por el incumplimiento del deber de información antes enunciado.

CLÁUSULA DE PROTECCIÓN DE DATOS

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1- La actividad profesional de los corredores/corredurías de seguros está regulada en la Ley 26/2006, de 17 de julio de mediación de seguros privados, garantizando así la protección de los derechos de los clientes.

2- Para su conocimiento, y a los efectos legalmente prevenidos, le informamos que éste/a corredor/correduría de seguros:
a) Cumple con todos los requisitos establecidos en la Ley, estando inscrito/a en el Registro Administrativo Especial de Mediadores de Seguros, Corredores de Reaseguros y sus Altos Cargos con el número de clave J-757, que puede Vd. comprobar en la página web de la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones www.dgsfp.mineco.es.
b) Tiene suscrita póliza de Responsabilidad Civil Profesional y dispone de capacidad financiera legalmente establecida, todo ello en cumplimiento de lo dispuesto en el artº 27.1, apartados e) y f), en relación a la Disposición Transitoria 3ª de la Ley 26/2006, respectivamente.
c) Cuenta con un servicio de atención al cliente externalizado, encargado de atender y resolver sus quejas y reclamaciones que se presta por el COLEGIO DE MEDIADORES DE SEGUROS DE MADRID, con domicilio en 28008 Madrid, plaza de España nº 10, local, telf. 915401800, siendo su titular D. JUAN IGNACIO ALVAREZ FERNANDEZ. Puede dejar constancia de sus quejas y reclamaciones en la dirección de correo electrónico sac@mediadoresdesegurosdemadrid.com. Igualmente puede hacerlo en cualquier oficina abierta al público de EL CORREDOR DE SEGUROS (Ó personalizado BENITO CONTRERAS CORREDURIA DE SEGUROS S.L) Que se encargará de remitirse a dicho servicio. Tiene a su disposición una copia del reglamento que rige el funcionamiento de dicho Servicio de Atención al Cliente,
d) Tiene establecido el tratamiento de sus datos de carácter personal, de conformidad con lo previsto en el artº5.1 de la LO 15/1999, de Protección de Datos de Carácter Personal, habiendo recibido la preceptiva información que consta en el presente escrito.

3- Los corredores/corredurías de seguros, son los únicos profesionales facultados para asesorarle desde la más estricta independencia e imparcialidad, respecto de las entidades aseguradoras. Es por ello, que las ofertas que sometemos a su consideración han sido basadas en un análisis objetivo, consistente en analizar de forma generalizada contratos de seguros ofrecidos por al menos tres entidades aseguradoras que operan en el mercado, considerando que corresponde a su petición dentro de una valoración de méritos para buscar una correcta cobertura a sus requerimientos y necesidades.

4- El corredor/correduría informa igualmente al cliente del contenido del artº 21 de la Ley 50/1980, de Contrato de Seguro, de forma tal que las comunicaciones que el mediador curse a la aseguradora surtirán los mismos efectos como si las realizara el propio interesado (tomador).

Mediante el presente escrito, y en méritos del principio de autonomía de la voluntad de las partes, el cliente otorga consentimiento expreso al corredor/uría para que éste pueda solicitar cotizaciones, modificar o rescindir los contratos de seguros en vigor y mediar y celebrar en su nombre nuevos contratos de seguro, para la mejor protección de los derechos del cliente.

De conformidad con lo establecido en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre de Protección de Datos de Carácter Personal, BENITO CONTRERAS S.L. CORREDURIA DE SEGUROS (BCSEGUROS Y SEGURFAS), informa a sus
clientes que todos sus datos de carácter personal que hayan sido recogidos para prestarle servicio serán objeto de tratamiento mixto en el fichero denominado “CLIENTES”, con la finalidad de evaluar su solicitud y la gestión interna correduría/cliente, es decir, la relación de mediación y asesoramiento profesional para la cobertura de los riesgos objeto de aseguramiento, la contratación de Pólizas de Seguros, el seguimiento de su ejecución, cumplimiento e incidencias que se produzcan.

Los datos serán comunicados a:

- La Administración Pública competente en cumplimiento de las diferentes normativas vigentes

- Nuestra gestoría para la gestión contable, fiscal y tributaria

- Los tomadores de seguros en caso de pólizas colectivas

- A las Compañías Aseguradoras o Reaseguradoras con las que se haya celebrado el contrato.

Todos los datos solicitados tienen carácter obligatorio, en caso de no ser facilitados, BENITO CONTRERAS S.L. CORREDURIA DE SEGUROS (BCSEGUROS Y SEGURFAS) no garantiza que los servicios prestados se ajusten completamente a sus necesidades.

EL CLIENTE autoriza expresamente a:

Que los datos de salud que nos facilite serán tratados en nuestros ficheros con la finalidad de gestionar y tramitar correctamente los servicios solicitados, incluyendo la comunicación de los mismos a las compañías de seguros para su correspondiente evaluación y selección de riesgo, y en su caso, al tomador del seguro para pólizas colectivas.

Que sus datos sean utilizados, tanto en el supuesto de que la Póliza se formalice, no llegue a emitirse o se anule, con la finalidad de poder evaluar posteriores solicitudes. Igualmente, los mismos serán utilizados para responder a cualquier consulta que nos formule y para gestionar los encargos o solicitudes en los formularios de recogida de datos.

Que podamos enviarles ofertas comerciales de nuestros productos o servicios relacionados con la actividad aseguradora o financiera por cualquier vía de comunicación presente o futura, tanto durante la vigencia de contratos/servicios/pólizas en vigor, como una vez extinguida la vigencia de estos o la relación precontractual. El consentimiento incluye a nuestras marcas comerciales BCSEGUROS Y SEGURFAS.

Que sus datos personales sean cedidos a la empresa VITAL LOGISTICS SL para el envío de ofertas comerciales de nuestros productos o servicios (pólizas colectivas) relacionados con la actividad aseguradora o financiera por cualquier vía de comunicación presente o futura, tanto durante la vigencia de contratos/servicios/pólizas en vigor, como una vez extinguida la vigencia de estos o la relación precontractual.

Solicitar cotizaciones, y celebrar nuevos contratos, en el caso de resolución de cualquier contrato de seguro, al amparo de lo establecido en el Artículo 63.4 de la Ley 26/2006 de Mediación de Seguros y Reaseguros Privados.

Modificar o rescindir los Seguros en vigor en defensa de los intereses del cliente, y celebrar en su nombre nuevos contratos, facultándole igualmente a tal efecto para el tratamiento de sus datos personales en aras a la modificación, rescisión y comunicación de sus datos personales a otras entidades aseguradoras.

El consentimiento se entenderá prestado en tanto no comunique por escrito la revocación del mismo.

EL CLIENTE podrá en cualquier momento ejercer sus derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición en los términos establecidos en la Ley Orgánica 15/1999, dirigiéndose a BENITO CONTRERAS S.L. CORREDURIA DE SEGUROS (BCSEGUROS Y SEGURFAS), en la siguiente dirección: AVENIDA DEL MAR MEDITERRANEO, 5A-
PUERTA 9, 28341-VALDEMORO (MADRID), adjuntando copia del DNI, o mediante el correo electrónico: seguros@bcseguros.net

Acepto las condiciones de uso y la cláusula de protección de datos.


Antes de pulsar el botón de Contratar Póliza, asegurese de que todos los datos introducidos son correctos
Gracias.



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